משטח דם של לוקמיה לימפוציטית כרונית (CLL), אנליזה במיקרוסקופ (תמונה: Shutterstock).
מה זה CLL?
CLL הם ראשי תיבות של Chronic Lymphocytic Leukemia. מח העצם הוא המפעל לייצור דם בגוף. מח העצם נראה כדם סמיך ושמנוני, הממוקם בתוך העצמות עצמן, בעיקר בעצמות האגן והחוליות. הדם מורכב משלושה סוגים של תאים, או במינוח המקצועי "שורות":
- תאי דם אדומים, המכילים את ההמוגלובין, האמון על נשיאת החמצן בגוף.
- טסיות (טרומבוציטים, PLATELETS) אשר מהוות חלק ממערכת הקרישה בגוף.
- כדוריות דם לבנות, הנקראות גם לויקוציטים, אשר נחלקות בעצמן למספר תתי אוכלוסיות. לימפוציטים הינם אחד מתתי האוכלוסיות של הכדוריות הלבנות, וגם הם נחלקים ללימפוציטים מסוג B, מסוג T ומסוג NK.
ב-CLL קיים שגשוג לא מבוקר של לימפוציטים מסוג B. בהגדרה, מדובר בסוג של סרטן, היות וקיימת חלוקה לא מבוקרת של תא. מאידך, המושג "סרטן", הנוטה להלך אימה, עושה עוול לחלק לא מבוטל ממקרי ה-CLL, אשר כלל לא נזקקים לטיפול. גם אלו הנזקקים לטיפול, מאריכים ימים ומנהלים אורח חיים מלא.
כיצד באה לידי ביטוי מחלת ה-CLL? כיצד אדע שאני חולה?
מרבית מקרי ה-CLL מזוהים באופן מקרי בבדיקות דם שגרתיות מסוג "ספירת דם". חשד ל-CLL יעלה כאשר ספירת הלימפוציטים (ספירה אבסולוטית, לא אחוזים) תהיה מעל 5000 למשך למעלה משלושה חודשים. פרט לעליה הדרגתית בלימפוציטים, ואיתה עליה גם בסך הלויקוציטים, מחלת ה-CLL יכולה להתבטא באופנים נוספים:
- הגדלת בלוטות לימפה, הן פריפריות (היינו בבתי שחי, צוואר, מפשעות), והן פנימיות (ויסצרליות - בחלל החזה והבטן). בד"כ הבלוטות המוגדלות אינן כואבות ואינן גורמות לנזק. רק כאשר תגענה למימדים משמעותיים, קרי, קוטר של למעלה מ-7 ס"מ, וכתלות במיקומן, הן יכולות לגרום ללחץ על איבר חיוני. זיהוי הבלוטות המוגדלות נעשה על ידי בדיקה גופנית ועל ידי הדמיה, כדוגמת אולטרא סאונד, צילום, CT.
- הגדלת טחול ו/או כבד. הגדלה זו עלולה לגרום לאי נוחות בטנית ותחושת שובע מוקדם. זיהוי הטחול המוגדל נעשה באמצעות בדיקה גופניות והדמיה, כגון אולטראסואנד או CT.
- אנמיה, המוגלובין נמוך, אשר תגרור תחושת עייפות, חולשה וסחרחורת. האנמיה יכולה להחמיר בעיות לב באם קיימות. שתי סיבות עיקריות להתפתחות אנמיה ב-CLL. האחת – ייצור מופחת של כדוריות דם אדומות ע"י מח העצם, העסוק כולו בייצור כדוריות לבנות מסוג לימפוציטים. השנייה – התפתחות נוגדנים עצמיים כנגד כדוריות הדם, בתהליך אוטואימוני – הגוף מייצר נוגדנים כנגד עצמו. נוגדנים אלו ייגרמו להרס כדוריות הדם האדומות (המוליזה) ומכאן האנמיה. ראוי להדגיש שאנמיה אינה בהכרח חוסר ברזל. חוסר ברזל הינו רק סיבה אחת מיני רבות לאנמיה, ובד"כ אינה זו הגורמת לאנמיה ב-CLL.
- תרומבוציטופניה, ירידה בספירת הטסיות (תרומבוציטים). רק בעת ירידה ניכרת של ספירת הטסיות תתפתח נטייה לדימומים. כמובן שנטייה לדמם תוחמר, או תתבטא גם בספירת טסיות לא מאד נמוכה, במקרה של נטילת נוגדי קרישה למיניהם ואף תכשירים כגון אומגה 3, זרעי ציה ותרופות מסוג NSAID’S . בדומה לאנמיה, גם תרומבוציטופניה עלולה להתפתח בשני מנגנונים – האחד, ייצור מופחת של טסיות בשל עיסוקו הרב של מח העצם בייצור לימפוציטים. השני – התפתחות נוגדנים עצמיים כנגד הטסיות (ITP).
- נטייה לזיהומים בשל ייצור מופחת של אימונוגלובולינים, חלבונים המשמשים כנוגדנים כנגד מזהמים שונים.
- תלונות כלליות כגון ירידה במשקל, הזעות בלילה, חום גבוה שלא בעת מחלה זיהומית, תשישות, הרגשה כללית לא טובה.
מה כולל תהליך האבחון של CLL לאחר שהועלה החשד לקיום המחלה?
1. האבחון בד"כ מבוצע בבדיקת דם ייעודית בשם "מרקרים של לימפוציטים" (immunephenotyping) במכשיר FACS. בדיקה זו תזהה בתחילה שכל הלימפוציטים הינם מאותו שבט (clone), כלומר שכפול לא מבוקר של תא אחד. בנוסף, היא תדע לזהות מאפיינים שונים על פני התא, על פיהם נוכל לקבוע כי מדובר ב-CLL ולא במחלה אחרת הכרוכה בריבוי לימפוציטים חד שבטיים (למשל לימפומה).
2. אחד המאפיינים הכמעט בלעדיים ל-CLL, הינו ביטוי של מרקרים בשם CD5 ו CD19. תאים אלו יבטאו גם מרקר בשם CD20, אשר התברר כמטרה נוחה וטובה לפגיעה בתאים, כחלק מהטיפול ב-CLL.
3. בד"כ לא נדרשת בדיקת מח עצם לשם אבחון CLL. לא מן הנמנע שבדיקה זו תבוצע בהמשך מסיבה כזו או אחרת.
4. אחרי שאובחנה המחלה, קיים פאנל נרחב של בדיקות המבוצעות, בעיקרן בדיקות דם והדמיה.
5. לקראת טיפול, קיימת חשיבות לביצוע בדיקה לזיהוי פגיעה בגן p53, היושב על הזרוע הקצרה של כרומוזום מספר 17. בדיקה זו נעשית בשיטת FISH ו/או PCR, גם כן מהדם.
6. קיימות הפרעות גנטיות שונות ב-CLL. אלו הפרעות גנטיות נרכשות, לא מולדות. הצוות הרפואי מנסה לזהות מגוון רחב של אותן הפרעות גנטיות בעת עיבוד המקרה, אך זיהוי בעיה ב-p53 היא בעלת משמעות יתרה, נכון להיום, היות ומתווה גם את סוג הטיפול.
האם אפשר להחלים מ CLL?
כנראה שלא. או לפחות לא נכון להיום. מדובר במחלה כרונית שקטה, שבחלק מהמקרים כלל אינה נזקקת לטיפול. בעת מתן טיפול, המטרה היא להשיג הפוגה ממושכת מהמחלה - להחליש את האש. לפיכך, תהיינה תקופות של טיפול ותקופות ללא טיפול. חלק מהטיפולים הינם מוגבלים בזמן ע"פ פרוטוקולים קבועים מראש, וחלקם ניתנים כטיפול כרוני ממושך כל עוד הינם יעילים ואינם מזיקים. הרפואה כיום משקיעה מאמצים רבים כדי להצליח להעלים את המחלה כליל ולא רק להחלישה. את שאריות המחלה אנו מכנים MRD - minimal residual disease.
על פי מה נקבע אם ומתי לטפל?
כאמור, חלק גדול מחולי ה-CLL כלל אינם נדרשים לטיפול, אלא למעקב בלבד, אחת למספר חודשים.
מתי כן מטפלים:
- בלוטות הלימפה מאד גדולות ולוחצות על איברים חיוניים כגון כלי דם, כליות ועוד.
- כאשר הטחול מאד גדול ומפריע.
- כאשר קיימת אנמיה ו/או טרומבוציטופניה משמעותיות.
- כאשר הלימפוציטים משגשגים בקצב גבוה ומכפילים את מספרם תוך פחות מחצי שנה. חשוב לציין כי המספר האבסולוטי של הלימפוציטים, בפני עצמו, אינו מהווה התוויה לטיפול.
- כאשר המטופל חש לא בטוב, בעיקר, הזעות לילה, חום וירידה במשקל (של מעל 10% ממשקל הגוף תוך פחות מחצי שנה).
- כאשר מאובחנת התמרה/מעבר מ-CLL ללימפומה אגרסיבית. אמנם מדובר במקרים נדירים, אך קיימים.
האם אותם חולי CLL שאינם מטופלים באופן ייעודי למחלה זקוקים להתייחסות מיוחדת, לטיפול המיוחד?
בשל נטייה מוגברת לזיהומים, רצוי להקפיד על חיסון שנתי כנגד שפעת, כמו גם קבלת חיסונים כנגד דלקת ריאות (כיום נהוג לחסן פעמיים כנגד דלקת ריאות). עוד בנושא חיסונים, רצוי שלא להיחשף לחיסונים חיים מוחלשים כגון החיסון כנגד הרפס זוסטר (שלבקת חוגרת) ואחד מתכשירי החיסון כנגד פוליו. במידה וקיימים זיהומים חיידקיים חוזרים, בנוכחות רמה ירודה של אימונוגלובולינים (נוגדנים), הרי שאפשר לקבל עירוי של אימונוגלובולינים אחת לחודש.
חולי CLL נוטים לפתח יותר סרטני עור, בעיקר Basal cell carcinoma (BCC) ו- squamous cell carcinoma (SCC), ובכלל, מועדים ליותר מחלות ממאירות מסוגים שונים. חשוב לכן להקפיד על בדיקה שגרתית אצל רופא עור, כמו גם על ביצוע בדיקות השגרה המומלצות ממילא כגון ממוגרפיה וקולונוסקופיה.
האם ניתן להתחסן בחיסון חי מוחלש (לדוגמא כנגד מחלת החצבת, הרפס וכו')?
באופן כללי מומלץ להמנע מחיסון חי מוחלש .יש להיוועץ תמיד בנושא זה עם הרופא המטפל.
האם יש מקום לרפואה משלימה בתקווה להימנע מצורך בטיפול, לעזור לטיפול הקיים ולשפר את איכות החיים?
רפואה משלימה מהווה בד"כ נדבך נוסף לטיפול הקונבנציונאלי, ולא חלופה טיפולית, למעט בשלב ה-WATCH AND WAIT, שלב בו החולה נמצא אך ורק במעקב אחר התקדמות המחלה ללא קבלת טיפול ייעודי.
הבעייתיות שברפואה המשלימה:
- בד"כ לא נבדקה במחקרים מבוקרים להבדיל מהרפואה הקונבנציונאלית.
- במידה ורפואה זו כוללת מרשמים של צמחי מרפא וכו', איננו יודעים איזו אינטראקציה תהיה להם עם הטיפולים הקונבנציונאלים. קיים חשש מפגיעתם, של צמחי מרפא למשל, ביעילות הטיפול התרופתי שניתן.
- לגישתי, כל מה שטוב ועוזר, יתקבל בברכה, ובתנאי שאינו מזיק לטיפול התרופתי הקונבנציונאלי שניתן. אני מאמינה גדולה בקשר ההדוק שבין גוף לנפש, וולכן כדאי לתת על זה את הדעת, אך בכל מקרה, חשוב לשתף את ההמטולוג/ית המטפל/ת גם בטיפולים המשלימים.
האם יש צורך לבדוק את בני המשפחה, בדומה למקרי סרטן שד ומעי גס?
קיימת נטייה משפחתית למחלות לימפופרוליפרטיביות, כדוגמת CLL ולימפומה. לא נמצאה מוטציה בגן ספציפי, שניתן לזהותה כתורשתית כגורמת למחלה (כדוגמת BRCA במקרי סרטן שד).
זיהוי מוקדם של המחלה או של הסיכוי לחלות, עוד בטרם המחלה מתפתחת והתסמינים מתחילים להופיע, אינו משנה את הפרוגנוזה ולפיכך אינו בעל חשיבות. לאור זאת, אין הנחיה לביצוע בדיקות סקר לבני המשפחה.
נכתב ע"י ד"ר שירלי שפירא, רופאה המטולוגית בכירה, עבור חברת AbbVie.
לקבלת מידע נוסף על המחלה יש לפנות לרופא המטפל.
שירות לציבור. מוגש על ידי חברת AbbVie.
IL-VENC-200021 updated Feb 2021
